恶心呕吐病历模板(03/16更新)

恶心呕吐病历模板

 最佳答案：

      患者基本信息

      - 姓名：{{姓名}}

      - 性别：{{性别}}

      - 年龄：{{年龄}}

      - 职业：{{职业}}

      - 入院日期：{{入院日期}}

      主诉

      - 症状：恶心、呕吐。

      - 持续时间：{{持续时间}}。

      现病史

      - 症状描述：恶心、呕吐的频率、性质、呕吐物的性状等。

      - 伴随症状：如腹痛、发热、头痛、眩晕等。

      - 发病时间：症状出现的时间点，如清晨、餐后等。

      - 治疗经过：患者自行采取的治疗措施及效果。

      既往史

      - 相关病史：如消化系统疾病、糖尿病、高血压等。

      - 手术史：如胆囊切除术、胃部手术等。

      - 药物史：长期服用的药物及过敏史。

      个人史

      - 生活习惯：饮食习惯、饮酒、吸烟等。

      - 月经史：对于育龄期女性，记录末次月经及停经史。

      体格检查

      - 一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

      - 腹部检查：压痛、反跳痛、肝脾大小、肠鸣音等。

      辅助检查

      - 实验室检查：血常规、电解质、肝肾功能等。

      - 影像学检查：腹部超声、CT、MRI等。

      初步诊断

      - 可能的疾病：如急性胃炎、胆囊炎、肠梗阻等。

      治疗方案

      - 治疗措施：药物治疗、手术治疗等。

      - 进一步检查：根据初步诊断，安排进一步的检查项目。

      病程记录

      - 病情变化：记录患者病情的进展和治疗反应。

      - 调整治疗：根据病情变化调整治疗方案。

      出院医嘱

      - 出院诊断：最终的疾病诊断。

      - 出院带药：患者出院后需要继续服用的药物。

      - 随访计划：安排患者出院后的随访和复查。

      以上模板仅供参考，具体病历的书写应根据患者的实际情况和医院的规范进行。