中耳炎病历模板(03/18更新)

中耳炎病历模板

 最佳答案：

      入院记录

      - 姓名：{{患者姓名}}

      - 性别：{{患者性别}}

      - 年龄：{{患者年龄}}

      - 民族：{{患者民族}}

      - 婚姻状况：{{患者婚姻状况}}

      - 出生地：{{患者出生地}}

      - 职业：{{患者职业}}

      - 入院记录：{{入院记录时间}}

      - 陈述者：{{陈述者姓名}}

      主诉

      - 耳部疼痛、流脓、听力下降等症状及持续时间。

      现病史

      - 详细描述症状出现的时间、特点、发展过程，是否伴有发热、头痛等全身症状，以及曾接受的治疗和效果。

      既往史

      - 有无慢性疾病、手术史、药物过敏史等相关病史。

      个人史

      - 生活习惯、居住环境、职业暴露等相关信息。

      家族史

      - 家族中是否有类似疾病或其他遗传性疾病史。

      体格检查

      - 一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

      - 耳部检查：耳廓、外耳道、鼓膜的情况，是否有分泌物、压痛等。

      - 其他系统检查：心、肺、腹等部位的检查结果。

      辅助检查

      - 听力检查、耳部影像学检查（如CT、X光）、实验室检查（如血常规）等结果。

      初步诊断

      - 根据症状、体征和辅助检查结果，做出初步诊断。

      诊疗计划

      - 制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

      病程记录

      - 记录患者病情变化、治疗效果、调整方案等。

      出院记录

      - 记录患者出院时的病情、治疗效果、出院医嘱等。

      医生签名

      - 病历记录者及审核医生的签名。

      以上模板仅供参考，实际病历书写应根据患者的具体情况和医院的规范进行。