中耳炎病历模板(03/18更新)
- 更新日期:2025-03-18
- 查看次数:3
中耳炎病历模板
最佳答案:
入院记录
- 姓名:{{患者姓名}}
- 性别:{{患者性别}}
- 年龄:{{患者年龄}}
- 民族:{{患者民族}}
- 婚姻状况:{{患者婚姻状况}}
- 出生地:{{患者出生地}}
- 职业:{{患者职业}}
- 入院记录:{{入院记录时间}}
- 陈述者:{{陈述者姓名}}
主诉
- 耳部疼痛、流脓、听力下降等症状及持续时间。
现病史
- 详细描述症状出现的时间、特点、发展过程,是否伴有发热、头痛等全身症状,以及曾接受的治疗和效果。
既往史
- 有无慢性疾病、手术史、药物过敏史等相关病史。
个人史
- 生活习惯、居住环境、职业暴露等相关信息。
家族史
- 家族中是否有类似疾病或其他遗传性疾病史。
体格检查
- 一般情况:体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
- 耳部检查:耳廓、外耳道、鼓膜的情况,是否有分泌物、压痛等。
- 其他系统检查:心、肺、腹等部位的检查结果。
辅助检查
- 听力检查、耳部影像学检查(如CT、X光)、实验室检查(如血常规)等结果。
初步诊断
- 根据症状、体征和辅助检查结果,做出初步诊断。
诊疗计划
- 制定治疗方案,包括药物治疗、手术治疗等。
病程记录
- 记录患者病情变化、治疗效果、调整方案等。
出院记录
- 记录患者出院时的病情、治疗效果、出院医嘱等。
医生签名
- 病历记录者及审核医生的签名。
以上模板仅供参考,实际病历书写应根据患者的具体情况和医院的规范进行。