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天翼云盘头痛病历模板(想要输液。谁帮我写一个病历)
- 更新日期：2025-03-19
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本文目录：
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头痛病历模板
最佳答案：
基本信息
- 姓名：{{患者姓名}}
- 性别：{{患者性别}}
- 年龄：{{患者年龄}}
- 职业：{{患者职业}}
- 联系电话：{{患者联系方式}}
- 就诊日期：$[具体日期]$
主诉
- 患者自述头痛，持续时间、频率、疼痛部位及性质等。
现病史
- 疼痛部位：具体描述头痛的位置，如单侧或双侧、前额、颞部、枕部等。
- 疼痛性质：描述头痛的性质，如搏动性、刺痛、压迫感等。
- 疼痛程度：用数字评分法或其他方式评估疼痛的严重程度。
- 持续时间：每次头痛发作的持续时间。
- 发作频率：头痛发作的频率，如每天、每周、每月等。
- 伴随症状：是否有恶心、呕吐、视力改变、光敏感、声音敏感等。
- 诱发因素：描述可能诱发头痛的因素，如压力、饮食、睡眠不足等。
- 缓解因素：描述哪些措施可以缓解头痛，如休息、服用药物等。
既往史
- 记录患者是否有其他慢性疾病、手术史、过敏史等。
个人史
- 描述患者的生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食习惯、工作压力等。
家族史
- 记录家族中是否有类似头痛病史或其他遗传性疾病。
体格检查
- 记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
- 进行详细的神经系统检查，包括瞳孔反应、眼球运动、脑膜刺激征等。
辅助检查
- 根据需要进行血液检查、影像学检查（如CT、MRI）等。
初步诊断
- 根据病史、体格检查和辅助检查，给出初步诊断。
治疗计划
- 药物治疗：开具适当的药物，如镇痛药、抗偏头痛药物等。
- 生活方式调整：建议避免诱发因素，改善生活习惯。
- 定期复诊：安排复诊时间，监测病情变化。
医师签名
- $[医生姓名]$
以上模板仅供参考，具体病历应根据患者的实际情况和医生的诊断进行详细记录。
慢性头痛病案
1、刘某某，女，38岁，河南焦作人。2012年12月30日就诊。自述反复发作性头痛近20年，头痛以两侧太阳穴及后枕部为著，呈搏动性跳痛，头痛时头部就像“炸开”一样难受，伴有恶心呕吐，心慌心悸，面色苍白，出冷汗。每当感受风寒、情绪波动或月经期前后加重。发作过后一如常人。近几年发作次数明显增加，原来头痛发作时服用“止痛药”可以暂时缓解头痛，后渐渐无效。在当地多家医院进行相关检查未见明显异常，曾诊断为“血管性头痛”，“神经性头痛”等，经多方治疗未效。后听人介绍，辗转来到济南华针堂头痛专家门诊，经专家详细了解病史及治疗经过，诊断为寒凝血瘀型头痛。经一疗程（三次）穴位植入疗法配合内服中药头痛舒治疗未再出现头痛。至今已停止治疗6年余，近日电话随访，原头痛症状未再出现，已告临床治愈。
痰浊中阻型头痛病例
2、龚某兰，女63岁，山东省济宁市人，来诊时间：2013年3月23日。头痛病史40余年，呈发作性头痛，不发作时如同正常人一样，每于到生气恼怒或阴天下雨时头痛发作。体型肥胖，头顶部及后枕部痛，呈胀痛，头重如裹，肢体困倦，昏昏欲睡。伴有恶心但不呕吐，双眼淤肿，眼眶胀痛，头痛部位“恨不得用刀子割开放放血，才能舒服一些”。曾多次在当地及北京、广州的多家医院诊治，均诊断为“神经性头痛”，“脑供血不足”，住院治疗或服用相关药物如正天丸、颅痛宁、天麻素等等，不能控制头痛发作，有时需静脉输注甘露醇及激素才能暂时缓解头痛。后其子女经网络了解到济南华针堂头痛专科门诊专业诊治慢性、顽固性头痛，经详细咨询后带患者来诊，经宋主任全面了解病情后诊断为：头痛（痰浊中阻型），治宜化湿豁痰，清利头目，治用穴位植入疗法通经活络，开窍醒神，辅以头痛舒醒脑镇痛。经两个疗程共六次治疗，两年后随访，头痛症状完全消失。
肝阳上亢型头痛病例
3、刘某刚，男，45岁，某公司老总，反复头痛10余年，渐加重，头痛以头顶部及后枕部最为显著，平素心烦易怒，嗜烟酒，每于大量饮酒、工作压力增大或睡眠不佳时会头痛发作。头痛发作时“就像刀割一样”，双眼球及眼眶胀痛，以头抵墙头痛会有所减轻，有时伴有恶心呕吐，呕吐后头痛可暂缓解，之后便两眼无神，昏昏欲睡，如此反复头痛，一般持续三天左右会逐渐恢复正常，多家医院相关检查无明显异常，诊为“神经性头痛”“脑血管痉挛”等，多方治疗后不能控制头痛反复发作。后经朋友介绍于2010年6月就诊，诊为肝阳上亢型神经性头痛，方用肝阳平汤配合穴位植入疗法，肝阳平汤每次200毫升，每天两次内服，连服3周为一疗程，穴位植入疗法取穴：百会、上星、四神聪、肝俞（双侧交替）、三阳络（双侧交替），两周治疗一次，共三次为一疗程。该患者经治疗一周后，头痛开始显著减轻，共接受穴位植入治疗四次，服用肝阳平汤30余剂，至今5年余，未再头痛。
颈源性头痛病例
“真是太感谢您了宋主任，让头痛病折磨了这么多年，现在终于治好了”一位近50岁的江苏女患者拉着宋军主任的手，双眼闪着泪光说。
究竟是什么样的病痛使得这位患者如此痛苦？宋军主任又是用什么样的治疗方法使其解除了病痛的折磨呢？
宫兰(化名)，48岁，山东平原人，在江苏工作多年。十多年来最明显的症状就是脖子疼痛、僵硬、头痛。十多年来，她走遍了全国很多大医院，家里的病历一大摞，检查单、报告单、各种片子一大堆，病情始终都是反反复复。刚来的时候病人躺在床上，头痛的不能说话，不能正常进食，面色憔悴。查体发现，患者颈部及头部有多个压痛点，查看患者原颈椎磁共振片子显示颈3-4、4-5、5-6椎间盘突出，硬膜囊及神经根受压。诊断为“颈椎间盘突出症”、“颈源性头痛”。
宋主任介绍，颈源性头痛可根据神经根受压的不同程度和不同部位，分为神经源性疼痛和肌源性疼痛。神经根的感觉纤维受到刺激引起神经源性头痛，而其腹侧运动神经根受刺激时则引发肌源性疼痛。王女士为神经源性疼痛，要使头痛症状消失，最为关键的是要解除神经根压迫。
入院后，宋军主任采用“穴位植入疗法”配合”星状神经节阻滞疗法“，将传统中药、穴位植入、交感神经节调节三者结合，达到疏通经络，调畅气机，消除疼痛，防止复发的效果！
很快，患者就出院了。一年后数次随访了解到该患者的头痛再也没犯过。
头痛是对于大多数人来说都有过的经历和体验，对于这类常见的疾病许多人并未有足够的重视。在这里宋军主任提醒大家对头痛症状不应掉以轻心，要保持一定警惕。如出现头痛并伴有颈部疼痛、僵硬、酸胀、上肢麻木的症状，您务必要当心颈椎病的可能，及早发现及早治疗才是正确的选择。
紧张性头痛病例
男，31岁，江苏徐州人，朋友介绍来治疗。头痛头昏、头部压迫、紧缩感4年余。四年前因家庭变故，不久后出现头部压迫、紧缩感，“也不是特别痛、就是难受”，“整天头上就像戴着金箍帽”一样，伴颈部酸困，不能长时间看书，上网，心烦、记忆力显著减退。曾服“尼莫地平”“黛力新”“抗抑郁药”等效不佳，最近几个月因准备自学考试学习紧
门诊病历书写范文
1. 主诉：停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
2. 现病史：患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压(170/110mmhg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。
3. 患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月举正时感冒发热1天，体温℃，自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无...流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
4. 过去史：平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
5. 个人史：生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。
6. 婚产史：27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。
7. 家族史：父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达(200/130mmhg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
8. 体格检查：体温℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压(170/110mmhg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右（cm） 肋间 左（cm） ⅱ ⅲ ⅳ ⅴ 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，p2>a2，未闻及杂音，无心包摩擦腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。产科情况腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位loa；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。检验及其他检查小结患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位loa，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/l。初步诊断 1.妊娠41=周，一胎0产，loa待产 2.妊娠高血压综合征，重度
想要输液。谁帮我写一个病历
确实头晕、眩晕，说明你有可能真的有病，应该去医院检查，想逃课，不改，忽视自己的健康，更不该。我可以给你造个假病历，但你还是先去看医生吧。
